В обзоре представлена современная диагностическая классификация острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда), основывающаяся на данных определения повышенных концентаций Тропонинов и ЭКГ-исследованиях. Подводится итог многолетнему интенсивному изучению клинической значимости тропонинов при ОКС. Суммирован спектр современных возможностей применения Тропонинов при этой коронарной патологии. Отдельно рассматриваются особенности диагностики инфаркта и повреждений миокарда при операциях на сердце.

К настоящему времени можно считать практически завершенным период интенсивного изучения роли сывороточных тропонинов I и Т (TнI и ТнТ) в диагностике и оценке инфаркта миокарда (ИМ) и острого коронарного синдрома (ОКС).

После многочисленных публикаций, касающихся этой актуальной проблемы, в результате накопления многолетнего клинического опыта применения этих миокардиальных маркеров, исследование Тн стало также неотъемлимым инструментом неотложной кардиологии как и электрокардиограмма.

На рис 1. представлена современная «ЭКГ-Тропониновая» диагностическая классификация ОКС, основанная на важнейшем консенсунсном документе двух ведущих кардиологических сообществ Европы и США, пересматривающим диагносические критерии ИМ /4,9/ с позиции приоритета новых миокардиальных маркеров. Предлагаемый алгоритм является основопологающим в современной диагностике ИМ и дифференциальной диагностике Им и нестабильной стенокардии. На основании определения уровня Тн в двух группах больных с ОКС: с элевацией сегмента ST и без подъема сегмента ST устанавливается не только диагноз двух основных патологических процессов при ОКС, но оценивается прогноз и определяется дальнейшая тактика ведения больных, включающая оптимизацию лечебного процесса.

В предшествующих обзорных статьях /2,3/ мы достаточно подробно проанализировали состояние этой проблемы и здесь представляем сформировавшуюся к настоящему времени итоговую картину возможностей клинического использования Тн при ОКС (табл.1)

Табл.1

Современные возможности применения Тропонинов при остром коронарном синдроме.

· Точная (высокоспецифическая и чувствительная) диагностика ИМ в ранние сроки заболевания.

· Возможность установления ИМ в поздние сроки («пропущенный» ИМ) до 7-14 дней от начала болевого синдрома или его эквивалента

· Дифференциальная диагностика между ИМ и нестабильной стенокардией (НС)

· Сортировка больных с синдромом «боль в груди» на стадии срочной госпитализации

· Стратификация больных по степени «коронарного риска» и оценка ближайшего и отдаленного прогнозов заболевания

· Выбор и оптимизация лечения больных с ОКС без подъема сегмента SY (интервенционнын процедуры, консервативная терапия)

· Диагностика ИМ, возникающая во время хирургических вмешательств (кроме кардиохирургии)

· Оценка размеров инфарктной зоны

· Установление эффективности проводимой реперфузии в остром периоде ИМ (тромболитическая терапия, транслюминальная ангиопластика).

Как следует из представленных положений в табл.1, роль Тн при ОКС представляется весьма существенной и достаточно многоплановой, т.к. касается различных аспектов диагностики и лечения этой категории пациентов.

В вышеупомянутых консенсусных документах /4,9/ в отдельный раздел выделена диагностика ИМ при кардиохирургических вмешательствах и при чрезкожных коронарных процедурах (коронарная транслюминальная ангиопластика). Причина отдельного рассмотрения этих состояний связана с особенностью развития ишемического повреждения и неоднозначностью трактовки диагностической значимости Тн.

Операции аорто-коронарного шунтирования и другие кардиохирургические вмешательства.

Известно, что после операций на сердце часто возникают различные нарушения его функции – синдром малого выброса, изменения ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность, в основе которых могут лежать повреждения миокарда различного характера и степени.

Вместе с тем, выявление таких повреждений и периоперационного ИМ представляет собой достаточно сложную проблему. Это объясняется прежде всего трудностями в интерпретации послеоперационных ЭКГ, невозможностью оценки болевого синдрома, стертостью клинической картины заболевания.

Применение такого диагностического критерия как определение активности ферментов-изоферментов (креатинкиназа (КК), ее изофермента – КК МВ, аспартатаминотрансфераза) также оказалось малоинформативным. Возрастание их активности во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде регистрировалось у 100% оперированных пациентов. Причем увеличение активности КК или КК МВ достигает значений, сопоставимых со степенью их возрастания в острой фазе ИМ у пациентов без каких-либо хирургических вмешательств.

Так как во время оперативных вмешательств на сердце, вследствие хирургической травмы или неадекватного искусственного кровообращения, могут развиваться повреждения скелетной мускулатуры, возникло предположение, что источником гиперферментации КК и КК МВ являются миоциты, содержащие достаточно высокие концентрации энзимов (в значительно большей степени - КК). Поэтому использование в кардиологической практике определений абсолютно специфических миокардиальных изоформ Тн (ТнI), позволяло бы исключить немиокардиальное происхождение этих биомаркеров и, тем самым, пролить свет на причины «глобальной гиперферментемии» у оперированных на открытом сердце больных.

Уже в первых работах /8, 10/, было продемонстрировано, что уровень как ТнТ, так и ТнI значительно возрастает в крови при различных видах кардиохирургических вмешательств: аорто-коронарного шунтирования, коррекции врожденных пороков сердца у детей, коррекции клапанных пороков. Дальнейшие исследования подтвердили, что концентрация Тн в крови больных увеличивается при всех хирургических вмешательствах, проводимых с пережатием аорты и выключением коронарного кровотока. Причем уровни Тн возрастали относительно исходных значений в 5-10 раз и более /5/. Таким образом стало очевидно, что ранее наблюдаемая гиперферментемия, также как и «гипертропонинемия», не связаны с повреждением скелетных мышц, а являются результатом некрозов кардиомиоцитов. К тому времени уже появились достаточно многочисленные данные о том, что повышение концентрации Тн в крови не обязательно связаны с ишемическим повреждением миокарда, а могут быть обусловлены воздействием других факторов, например, лекарственной интоксикацией или острыми миокардитами. Другими словами, происхождение «гипертропонинемии» может быть как ишемического характера, так и обусловлено «некоронарогенными» причинами.

Возникло предположение, что при кардиохирургических операциях повышение уровня Тн, как следствие некроза кардиомиоцитов, может быть опосредовано двумя основными процессами: тотальной ишемией и так называемой «хирургической травмой» миокарда. Действительно, было выявлено, также как и ранее для КК МВ, что степень возрастания концентрации Тн зависит от длительности сроков пережатия аорты. Более резкое увеличение концентрации Тн в течение 12-24 часов после завершения операции расценивалось как периоперационный ИМ, хотя далеко не во всех случаях можно было четко отдифференцировать ИМ от постоянно возникающих при операциях диффузных повреждениях сердечной мышцы как результата воздействия тотальной ишемии при, возможно, недостаточно эффективной защите миокарда и/или неадекватной перфузии.

Проблемой также является и оценка вклада в повышение концентрации Тн тотальной ишемии и хирургической травмы, которая обусловлена появлением локальных микронекрозов вследствие ушивания разрезов хирургической иглой, при других хирургических манипуляциях на сердце.

Заслуживает рассмотрения и еще один фактор, который может также играть роль в повреждении кардиомиоцитов с последующим выходом из них внутриклеточных белков – операционный стресс, сопровождающийся достаточно выраженной гиперкатехоламинемией.

В уже нижеупомянутом консенсусном документе /9/, при рассмотрении проблемы применения Тн в диагностике ИМ в кардиохирургии подчеркивается, что с помощью биохимических маркеров можно отличить повреждение миокарда при его возникновении от гибели какого-то количества миокардиальных клеток, обусловленных кардиохирургическим вмешательством как таковым.

В большинстве исследований, в том числе и в недавно опубликованных /6,7/, подчеркивается несомненная ценность детекции уровня Тн в раннем послеоперационном периоде, отмечается взаимосвязь между прогнозом этих больных ит степенью возрастания их концентрации.

Более того, по мнению многих исследователей, уровень Тн в раннем послеоперационном периоде может свидетельствовать об эффективности того или иного метода защиты миокарда.

Таким образом, можно отметить, что и при операциях аорто-коронарного шунтирования, других кардиохирургических вмешательствах, определение Тн имеет важнейшее клиническое значение.

Литература

1. Сапрыгин Д.Б. Ферментная диагностика и оценка повреждений миокарда у больных, оперированных на открытом сердце. Автореферат, Москва, 1986.

2. Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. Значение тропонинов (I ,Т) в оценке риска и прогноза острого коронарного синдрома. Лабораторная медицина, 2002,5, 14-18.

3. Сапрыгин Д.Б. Кардиоспецифические тропонины: значение в диагностике, стратификации риска и прогнозе острого коронарного синдрома. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2003, 102, 65-70

4. ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Circulation, 2000, 102, 1193-1209.

5. Саrdiac Markers, Ed. by Alan Wu, New Jersey, 1998, p.300

6. Greenson N., Macoviar J., Krishnaswamy P. et al. Usefulness of Cardiac Troponin I in Patients undergoing Open Heart Surgery. Am. Heart J., 2001, 141(3): 447-455

7. Januzzi J., Lewandrowski K., MacGillivray Th. A Comparison of Cardiac Troponin T and Creatine Kinase MB fon Patient Evaluation affen Cardiac Surgery. J.Am.Coll.Cardiol, 2002, 39(9), 1518-1523

8. Lee T.H., Thomas E.J., Ludwig L.E., et al. Troponin T as a marker for myocardial ischemia in patients undergoing major noncardiac surgery. Am.J.Cardiol, 1996, 77, 1031-1036

9. Thygesen К, AlpertJS, et al. Myocardial infarction redefined—a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. JACC 2000; 36:959-69.

10. Triggiati M., Simcone F., Gallorim C., et al. Measurement of Cardiac Troponin T and myosin to detect perioperative myocardial damage during coronary surgery. Cardiovasc.Surgery, 1994,2,441-445

Современные возможности применения Тропонинов при остром коронарном синдроме: Итоги 15-летнего изучения

Табл.1

Литература