РАЗМЫШЛЕНИЯ О ЛАБОРАТОРНОЙ СЛУЖБЕ - Лабораторная медицина №6

Реформы в медицине давно назрели – факт, не вызывающий сомнений. Мы живем в «другой» стране и в «другом» тысячелетии. Это надо видеть и признавать. То, что вчера было «хорошо» сегодня оказывается безнадежно устаревшим. Сегодня у медицины в нашей стране кризисные времена. Если в нашем, так называемом «гражданском» обществе не произойдет осознания того, что жизнь и здоровье - самые важные ценности человечества, и что за эти ценности надо платить как из средств государственного бюджета, так и из собственного кармана, то мы будем обречены на неудачи во всем: в политике, в экономике, в образовании, в здравоохранении и т.д.

В этой статье я излагаю свою точку зрения на лабораторную службу Удмуртской Республики, точку зрения, на которую имеет право каждый.

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

То, что мы имеем сегодня в клинической лабораторной диагностике, не устраивает ни клиницистов, ни сотрудников лаборатории. Первых, в силу слабости лабораторно-диагностической службы, вторых - своим бессилием. Нашу службу часто называют вспомогательной, хорошо, что не умственно отсталой. Как бы довесок к здравоохранению. Пятое колесо в телеге, где основная нагрузка, и медицинская, и юридическая лежит на лечащих врачах клинических отделений стационара или врачах, ведущих амбулаторный прием. Конечно, если мы рассматриваем очень длительное пребывание пациентов в стационаре или на амбулаторном лечении, тогда вклад лечащего врача в лечебно-диагностический процесс достаточно высок, также как и затраты на медикаментозное лечение, составляющие в таких случаях большую часть всех расходов при лечении.

Взглянем на лабораторию как на отдельную медицинскую дисциплину. Сегодня на нее существует как минимум три взгляда.

Первый, сильно укоренившийся в наших «пенатах» (РФ) взгляд на лабораторную службу как на второсортную, второстепенную, вспомогательную медицинскую дисциплину.

Второй, так же субъективный взгляд на лабораторию, как на тяжкую обузу для лечебного учреждения: затрат много, а результат сокрыт в глубине лечебно-диагностического процесса.

Третий взгляд на лабораторию. А как должно быть?

Сегодня верно то, что в статьях бюджета здравоохранения' нет места лабораторной службе. Пресловутая десятая статья (ст. 10) «медикаменты и расходные материалы» скудна благодаря чиновничье-утилитарному подходу при формировании Медико-Экономических Стандартов (МЭС). Чьи-то не сильно умные головы заложили такие мизерные МЭСы, что в них уже просто нет места нормальной, адекватной реальностям лабораторной диагностике. Койко-день, один из самых архаичных и дремучих нормативов, определяющий полноту и качество медицинской помощи (еще со времен «царя Гороха») оценен в 48-60 рублей в масштабах цен 2002 года. В эту сумму входит все, что происходит с пациентом на протяжении его пребывания в стационаре: диагностика, лечение, питание, затраты на амортизацию помещений, мягкого и твердого инвентаря и так далее и тому подобное. Однако, мы совершенно четко знаем, что себестоимость одного лабораторного исследования колеблется от 6-ти до 12-ти рублей, а на один «койко-день» приходится два анализа. Если сравнить рублевые величины одного «койко-дня» и затраты на лабораторную диагностику в этот же самый «койко-день», станет совершенно ясно: денег на лабораторию нет. Мизерные суммы, выделенные государством из бюджета на содержание «койко-места» скорее всего, уйдут на приобретение медикаментов.

БЮДЖЕТНАЯ МЕДИЦИНА

До сих пор народу продолжают активно внушать, что за его здоровье уже все уплачено государством (Вами, дорогие сограждане, в виде налога). Однако, мы только что увидели истинные затраты на медицину в сравнении с коммунальными услугами. Мы развиваем нефтедобычу, добычу газа и алюминия, забывая при этом, что жизнь и здоровье даются человеку только один раз и то не навсегда, они и есть самое главное богатство страны и каждого человека. Не нефть или газ, не никель и алмазы, а ЗДОРОВЬЕ! И нужно уделять ему должное внимание. Здоровье - вот корень всех богатств. Ни квартиру, ни «авто-», ни дачу в могилу с собой не заберешь. «Там» это не потребуется. Здоровье до 80 лет. Вот главное о чем надо заботиться с рождения и до старости.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В СИСТЕМЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ОБОРУДОВАНИЯ.

Сервисное обслуживание диагностической аппаратуры так же одна из самых важных проблем лабораторной службы. В бюджетах ЛПУ нет статьи расходов на осуществление технического обслуживания оборудования. Так повелось со стародавних времен, укоренилось представление о том, что однажды приобретенное в ЛПУ оборудование будет работать вечно.

Мы то все хорошо знаем, что даже более совершенные творения природы, например, человек, подвержены хворям и недугам. Чего же требовать от оборудования, которое гораздо быстрее, чем человек, стареет, ржавеет и изнашивается. Если не ухаживать за приборами как за малыми детьми, срок их службы вряд ли превысит 2-3 года. И дело не в том, что сотрудники лабораторий небрежно работают на аппаратах, дело в профилактическом техническом обслуживании, выполнить которое могут только грамотные инженерные служащие, техники-специалисты, труд которых должен быть оплачен. Это затраты, порой очень значительные. Стоит денег не только работа технического персонала, но и те необходимые запчасти, которые по мере старения оборудования требуются во все больших количествах. Многочисленные проблемы с оборудованием возникают, как правило, на первом и пятом годах его эксплуатации. Пять-семь лет это предел рентабельности использования диагностических приборов. Эксплуатировать оборудование дольше - слишком дорогое удовольствие, на ремонт прибора будет затрачено больше средств, чем на покупку нового.

Мировой опыт подсказывает, что на сервисное обслуживание техники надо затрачивать в год около 10 % первоначальной стоимости прибора. Только в этом случае техника будет исправно служить 5-7 лет. Так, например, если биохимический автоанализатор COBAS Mira (Hoffmann La Roche, Швейцария) приобретен за 35 тысяч долларов, на его техническое обслуживание должно быть потрачено в год около 3500 долларов. В первые два года сумма затрат может быть меньше, а на третьем - пятом году затраты могут превысить 3500 долларов. Названный биохимический анализатор, установленный в КДЛ РККД в 1997 году (пять лет активной эксплуатации) за 2001 год ломался 13 раз, т.е. чаще одного раза в месяц и простаивал каждый раз от 3-х дней до двух-трех недель.

Следующий аспект технического обслуживания оборудования - это рабочая нагрузка на приборы. Как правило, приборы рассчитаны на работу по 6 - 8 часов в сутки. В этом случае есть гарантия того, что при хорошем техническом обслуживании оборудование будет работать положенные 5-7 лет. В реальности картина совершенно иная. Приведу еще один пример. Биохимический анализатор Humalyzer-2000 (Германия) имеющийся в лабораторном отделении РККД работает 18-24 часа в сутки, так как используется в работе круглосуточной, экстренной лаборатории. По всем известным нам нормам в режиме такой нагрузки прибор может прослужить 2-3 года. Далее - либо возникают большие проблемы с его работоспособностью или следует значительное снижение качества лабораторных исследований по совокупности технических причин. Кроме того, после осуществления очередного ремонта требуется новая калибровка прибора и выполнение пробных тестов, а все это затраты времени, реактивов и калибраторов.

В нашем случае за 7 лет эксплуатации анализатора в нем было заменено более половины составных элементов. Это позволяет прибору до сих пор работать, но сколько было уже простоев из-за технических неполадок, просто не счесть. Приходилось ограничивать диапазон и количество исследований, и даже приостанавливать выполнение биохимических исследований в учреждении. Чем это грозит лечебно-диагностическому процессу, а порою и жизни пациентов знают только специалисты клиники. В такие моменты в лаборатории царит нервозная обстановка, так как сотрудники чувствуют себя ответственными за невозможность обеспечения непрерывности диагностического процесса.

Теперь самое время вспомнить о непрерывности лечебно-диагностического процесса. Представим себе, что лаборатория на один день прекратила свое существование в ЛПУ, где одновременно лечится до 800 пациентов, из которых 5 -10 % составляют тяжелые и крайне тяжелые больные. Представьте себе хирургических больных «до», «во время» и «после» когда нет возможности определить КЩС, электролиты, активность ферментов, осмолярность, показатели свертывания крови, группу крови и резус-фактор и т.д. Ежедневный, кропотливый труд сотрудников лаборатории выполняющих огромный объем диагностических исследований - это и есть непрерывность диагностического процесса. Сегодня совершенно справедливо сотрудников КДЛ можно называть «бойцами невидимого фронта». Их труд обязателен и ежедневен, но заслуги лаборатории всегда остаются в тени. Лабораторию никто не замечает, когда она работает хорошо, в связи с этим редко кто замечает успехи и проблемы этой службы. Лабораторию начинают замечать только тогда, когда в ее работе возникают сбои и отказы: вовремя не закупили реактивы, вышли из строя устаревшие приборы, а на приобретение новых либо нет денег, либо есть другие «более важные» финансовые затраты.

Закончить повествование о техническом обслуживании лабораторного оборудования и о моем видении проблем лабораторной службы в целом я хочу одним пожеланием: нельзя экономить на лабораторной службе ибо она чрезвычайно важна и по удельному весу в расходах на медицину должна составлять до 50 % всех затрат. Это должно стать понятным для тех, кто стремится к осознанию ситуации с медициной в стране. Для тех, кто подобно А. Солженицыну, желавшему «обустроить Россию», хочет «обустроить» родное здравоохранение.

Возвращаясь к теме о роли и месте лабораторной диагностики в современной медицине я вслед за многими из многих должен повторить, что лечебно-диагностический процесс складывается (как это ни тривиально звучит) из диагностики и лечения. И, поскольку, времена Гиппократа, Авиценны, Галена, Пирогова, Боткина, Обухова «канули в лету», а вместе с этими временами отошли на второй и третий планы визуальные признаки болезни (если болезнь видно невооруженным глазом, значит это запущенный случай заболевания) становится понятной и объяснимой доминирующая роль инструментальной диагностики в постановке диагноза. После осмотра больного, после выслушивания его жалоб и установления некоторых визуальных признаков болезни наступает черед диагностических тестов. Лабораторная диагностика в их череде занимает ведущее место, так как позволяет познать органные, клеточные, молекулярные и даже субмолекулярные причины возникновения недугов.

Сегодня около 70 % всей объективной диагностической информации о состоянии органов и систем пациентов поступает к клиницистам из клинико-диагностической лаборатории. Если принять во внимание факт равенства затрат на диагностику и лечение (50/50), то 70 % от затрат на диагностику принадлежит лабораторной диагностике. Поняв и приняв это мы констатируем: до 35 - 50 % всех затрат в медицине должно приходиться на клиническую лабораторную диагностику во всех ее разновидностях и направлениях. Это и есть современный взгляд на медицину. Или, это есть то, к чему надо стремиться. Est modus in rebus (есть мера в вещах)! Придерживаясь этой меры, мы сможем грамотно подойти к пониманию нормы и патологии, а, главное, к определению способов коррекции нарушенного здоровья (болезни).

Приведу один простой пример. Пациенту поставлен диагноз - лейкоз. Без применения специальных лабораторных тестов (проточная цитометрия и/или/ магнитная селекция) точную природу заболевания установить не удастся. Тем не менее, назначается курсовая терапия : цитостатики, гормоны, антибиотики. Курс такой терапии обходится в 200 -250 тысяч рублей на одного пациента (сравните с годовой бюджетной суммой в 1200 рублей). Курс терапии проведен. Эффекта нет или он минимален. Без проточной цитометрии нет верифицированного диагноза. Лечили не тем и, мягко говоря, не совсем то. Терапию подбирают заново (еще 250 тысяч рублей), и снова нет эффекта У здравоохранения нет таких денег на пациента, но их ищут и даже находят - просто забирают деньги у других больных, оставляя последним только аспирин и другие недорогие лекарственные препараты. Страдает лечение десятков и сотен пациентов, снижается качество терапии.

В 2000 и в 2001 годах в Удмуртии с лейкозами наблюдалось около 300 человек. Половина из них не имела верифицированного диагноза и, значит, лечилась неправильно. Двести пятьдесят тысяч рублей умножим на 150 человек и получим сумму в 37,5 млн. рублей, потраченных зря. Если бы за 10 млн. рублей был куплен проточный цитометр с реактивами на год работы, то 27,5 млн. рублей было сэкономлено. Эти деньги можно было бы потратить на истинно патогенетическое лечение больных лейкозом, не обирая финансово «койки» во всем стационаре (например, в той же 1-ой РКБ). Не вызывает сомнения. что лучше потратить 10.000.000 рублей на высокоточное оборудование, чем разбазаривать 37.500.000 рублей на неадекватное лечение. Из данного примера (и подобных примеров может быть до десятка) следует сделать вывод: нельзя экономить на точной лабораторной диагностике. Это обходится себе, пациентам и, в итоге, всем дороже.

Еще один пример. В Удмуртии нет ни одного стационарного анализатора для определения глюкозы. Определение глюкозы в крови выполняются разными методами (в зависимости от финансовых возможностей каждого ЛПУ). Цифры глюкозы «скачут». В результате имеет место ненужное дублирование анализов (повторять и повторять, чтобы не ошибиться). Если в УР в год выполняется до 1.000.000 определений концентрации глюкозы, значит по крайней мере. 500.000 анализов сделано зря. При стоимости одного исследования в 10 рублей напрасно потрачено 5.000.000 рублей! На эти деньги можно было бы купить в Республику 15 стационарных «глюкометров», сняв вопрос о неточностях определения глюкозы на 5-7 лет (срок службы анализатора).

Анализируя данные годовых отчетов лабораторной службы Удмуртии нельзя было не заметить, что каждое пятое (-20%) лабораторное исследование в нашей республике из-за слабости материальной базы лабораторий является дублированным. Следовательно, ненужными, лишними являются 6 из 34 млн. анализов, выполненных за 2001 год в республике. Стоимость реактивов для одного исследования не менее 6 рублей, т.е. зря потрачено около 40 млн. рублей или 1 млн. долларов. На эти деньги можно купить для КДЛ региона не менее 40 гематологических и 40 биохимических автоанализаторов, обеспечив за один год диагностические нужды практически всех ЛПУ Удмуртии. Из всего этого следует очень простое предложение: покупаем анализаторы и не расходуем 40 млн. рублей на неэффективную лабораторную диагностику, ликвидируем факт ненужного и финансово вредного дублирования анализов. Тратим один раз в 5 лет 40 млн. рублей на приобретение техники и в течение 4-х лет экономим на диагностике 160 млн. рублей.

Однако, все не так просто как кажется. Из МЗ УР и из УТФ ОМС деньги уходят в ЛПУ, где не мыслят масштабными категориями по определению. Нет централизованных денег. Они ушли в распоряжение главных врачей. Куда последние потратят деньги долго размышлять не приходится. Понятно, что львиная доля денег уйдет в ЛПУ на обеспечение лечебного процесса (таблетки, уколы, капельницы, вата, марля, дезсредства, спирт и т.д.) и на хоз. нужды. В лабораторию даже средства, сэкономленные на самой же лаборатории, не пойдут.

Что есть бюджетная медицина? Каждый гражданин страны уплачивает налог в размере ~ 4 % от суммы своих доходов на нужды медицины. Это и есть обязательное медицинское страхование (ОМС). Если средняя заработная плата в Удмуртии составляет 2500 рублей, то это значит, что каждый житель республики на свое здоровье отчисляет по 100 рублей в месяц. За год получается 1200 рублей. С точки зрения здравомыслящего человека это крохи! За квартплату (аренда помещений и коммунальные услуги в среднем каждая семья имеющая 2-х или 3-х комнатную квартиру в месяц уплачивает от 500 до 800 рублей. За год эта сумма составляет 6-10 тысяч рублей. Справедливо напрашивается вопрос: что важнее и дороже, здоровье и жизнь или коммунальные услуги ? По логике чиновников здоровье и сама жизнь в 5-6 раз «дешевле» канализации в доме, хотя каждый понимает, что это сравнение некорректно. Жизнь и здоровье - это первое и самое главное, все остальное- прилагательное к жизни и здоровью.

Пример: одна ампула антибиотика 5-го поколения (Тиенам) стоит 800 рублей, а «тяжелому» больному в день требуется, как минимум, две ампулы. Похожие примеры можно продолжить. Оплата медицины должна осуществляться по факту реальных затрат, но такого подхода бюджетное финансирование не выдержит, такое возможно лишь при страховой медицине. Когда застрахованным будет все население, тогда финансов хватит на все виды диагностики (лабораторную, УЗИ, функциональную, лучевую и т.д.) и на лечение. Сегодня же мы наблюдаем картину, когда реальные цены на медицинские услуги, на диагностику и лечение многократно превышают те суммы, что государство отпускает на медицину.

Кроме того, сегодня мы исповедуем неправильный подход к оценке значимости диагностики и лечения. Там, где больной проводит в стационаре по 20 -30 и даже по 40 дней, когда его «надо» лечить долго и настойчиво, удельный вес таблеток и уколов в десятки раз превышает необходимость диагностики. Но если бы пациент пребывал в стационаре не более 5—8 дней, и за это время надо было бы «раскрутить» диагноз, подобрать адекватную состоянию терапию, тогда доля диагностики (и в первую очередь лабораторной) возросла бы многократно, и, как минимум, сравнялась бы по затратам с лечением. Медикаментозное лечение - забота каждого отдельного пациента. Нельзя это бремя перекладывать на плечи нищего бюджета здравоохранения. Тех скудных денежных средств, что отпущены на бюджетную медицину, едва хватает только на оказание экстренной (неотложной) помощи по жизненным показаниям. Все остальное - компетенция страховой медицины.