Диагностически значимые уровни холестерина в сыворотке крови: современная точка зрения (по материалам третьего доклада экспертов Национальной образовательной программы по холестерину в США, National Cholesterol Education Program, NCEP)

В статье рассмотрены основные положения третьего доклада экспертов Национальной образовательной программы по холестерину в США , в котором подчеркнуто значение контроля за показателями липидного обмена для первичной и вторичной профилактики ИБС. Такой подход указывает на необходимость особого внимания к липидным исследованиям сотрудников клинико-

диагностических лабораторий. В то же время, такой подход ставит вопрос перед сотрудниками лаборатории: какие же значения холестерина следует указывать в бланке анализа как нормальные?

Вопросы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний — ведущей причины смертности в индустриально развитых странах — уже несколько десятилетий занимают как теоретическую медицину, так и врачей-практиков. Многочисленными исследованиями показано, что воздействие на один из основных факторов риска ИБС — гиперхолестеринемию — способствует снижению заболеваемости и предупреждения осложнений, в том числе фатальных.

В 1988 г. экспертными группами Национальной образовательной программы по олестерину в США (National Cholesterol Education Program, NCEP) и Европейского общества по изучению атеросклероза впервые представлена классификация гиперхолестеринемий, отражающая связь уровня холестерина (ХС) и риск ИБС [2, 5]. В зависимости от риска

ИБС эксперты предложили выделять желаемый уровень ХС в крови — < 5,2 ммоль/л, пограничновысокий — 5,2-6,2 ммоль/л и высокий — > 6,2 ммоль/л или > 6,5 ммоль/л) для мужчин и женщин старше 20 лет. На основании названных критериев предложено выделять умеренную гиперхолестеринемию (ГХС, 6,2-7,5 или 6,5-7,8 ммоль/л) и тяжелую ГХС (> 7,5 или > 7,8 ммоль/л). Соотвественно изменены критерии и для ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), тогда как уровень «нормы» для триглицеридов (< 2,3 ммоль/л) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) оставлен прежним (0,92- 1,95 ммоль/л).

В 1998 г. на основании данных, полученных в ходе обширных исследований по первичной и вторичной профилактике ИБС, Европейским обществом по изучению атеросклероза опубликованы разработанные диаграммы для определения риска ИБС и «целевые» значения показателей липидного обмена: ХС < 5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л [6]. Исследователи используют термин «целевые значения», поскольку полагают, что при указанных значениях риск развития ИБС существенно снижается, и, следовательно, достижение предлагаемых жестких критериев показателей липидного обмена является целью гиполипидемической (диетической или медикаментозной) терапии при проведении первичной и вторичной профилактики ИБС.

В 2001 году опубликован новый, третий доклад экспертов NCEP, посвященный выявлению, оценке и терапии высокого уровня холестерина у взрослых (Adult Treatment Panel III, ATP III) [1].

Основным отличием АТР III от предыдущих докладов [2, 3] является определение риска ИБС по уровню ХС ЛПНП, а не общего ХС сыворотки крови. В новом докладе указывается на необходимость всем взрослым людям старше 20 лет каждые пять лет выполнять иследование липидного спектра сыворотки крови, т.е. определение концентрации ХС,

триглицеридов (ТГ), ХС ЛПВП и ХС ЛПНП. В предыдущих докладах уровень риска ИБС определяли по концентрации общего ХС и ХС ЛПВП. При определении общего ХС, концентрация которого существенно не меняется после еды, взятие крови натощак не требовалось. При определении липидного спектра измеряют не только уровень общего ХС, но и ТГ, содержание которых существенно меняется после приема пищи, поэтому взятие крови для исследования следует проводить не менее чем через 12 часов после приема пищи.

Как и в прежних докладах, АТР III представляет классификацию ХС сыворотки крови, ХС ЛПНП и ЛПВП в зависимости от риска ИБС (табл. 1). Гипертриглицерия, после многолетних дискуссий, также признана фактором риска ИБС. Впервые приведена классификация ТГ в зависимости от риска ИБС.

Таблица 1. ATP III. Классификация уровней ХС и ТГ сыворотки крови, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, (мг/дл)

Следует обратить внимание на снижение нормальных значений ТГ и повышение нижней границы нормы для ХС ЛПВП по сравнению с предыдущим докладом NCEP.

В докладе АТР III наряду с подтвержением необходимости интенсивной гиполипидемической терапии для больных ИБС, уделяется особое внимание первичной профилактике ИБС для пациентов с множественными факторами риска. Риск ИБС рассчитывают на основании базы данных Фрамингеймского исследования. АТР III предлагает разделение пациентов в зависимости от риска ИБС, на 3 категории (риск ИБС выше 20%, риск ИБС от 10 до 20%, риск ИБС меньше 10%), для каждой из которых представлены «целевые» значения ХС ЛПНП (табл. 2).

Таблица 2. ATP III. Целевые значения ХС ЛПНП и ХС апоВ ЛП для пациентов различных категорий риска ИБС

1. Больные ИБС и пациенты без ИБС, отнесенные к той же категории риска. Наименьшие «целевые» значения ХС ЛПНП представлены для пациентов, риск ИБС для которых превышает 20% в ближайшие 10 лет. Это означает, что у более 20 из 100 пациентов этой категории в ближайшие 10 лет возможна смерть от ИБС или развитие нефатального инфаркта миокарда.

К этой категории относят больных ИБС, в анамнезе которых:

• стабильная стенокардия,

• инфаркт миокарда,

• нестабильная стенокардия,

• ангиопластика или аортокоронарное шунтирование.

АТР III относит к этой категории также 3 группы пациентов без ИБС, у которых риск коронарных поражений >20% в ближайшие 10 лет, т.е. эквивалентен таковому у больных ИБС.

Риск, эквивалентный наличию ИБС имеют пациенты, у которых выявлены:

• другие клинические формы атеросклероза — атеросклероз периферических артерий, аневризма аорты, стеноз сонной артерии,

• диабет 2 типа,

• множественные факторы риска ИБС, которые определяют риск коронарных поражений >20% в ближайшие 10 лет.

2. Пациенты, имеющие 2 и более факторов риска ИБС имеют более высокие «целевые» значения ХС ЛПНП. К этой категории относят пациентов, у которых обнаружены несколько факторов риска ИБС (табл. 3), но при этом риск ИБС, рассчитанный на основании базы данных Фрамингеймского исследования, в ближайшие 10 лет не превышает 20%.

3. Пациенты, имеющие менее 2 факторов риска ИБС имеют самые высокие «целевые» значения ХС ЛПНП. Как правило, риск ИБС у таких пациентов не превышает 10%.

Помимо основных факторов риска ИБС, представленных в табл. 3, на риск ИБС оказывает влияние ряд других факторов, наличие которых не меняет целевые значения ХС ЛПНП. Три фактора связаны с образом жизни пациента: ожирение, недостаточная физическая активность, атерогенная диета, поэтому изменение характера питания и увеличение физической нагрузки зачастую способствуют снижению уровня ХС ЛПНП. Выявление других факторов, таких как повышенная концентрация апоВ, ЛП(а), гомоцистеина, СРБ, в определенных условиях может быть показанием к более агрессивной гиполипидемической терапии.

Для пациентов с уровнем ТГ > 200 мг/дл «целевые» значения предложены не только для уровня ХС ЛПНП, но и для ХС ЛПНП+ЛПОНП (табл. 2).

В англоязычной литературе этот показатель называют non-HDL cholesterol (ХС ЛПНП+ЛПОНП = ХС-ХС ЛПВП), в русскоязычной литературе пока нет общепринятого термина для его обозначения. Известно, что транспорт липидов проходит при участии

апоВ-100 и апоА (А-I и А-II), которые формируют мицеллярную структуру ЛП комплексов, служат «ядром» ЛП частиц и не покидают ЛП частицу, в формировании которой участвуют. Апо В является основным структурным белком ЛПОНП и ЛПНП, а также липопротеидов промежуточной плотности (ЛППП), продуктов превращения ЛПОНП в ЛПНП, которые накапливаются в крови при некоторых патологиях липидного обмена. Апопротеины А-I и А-II являются основными белками ЛПВП.

Таблица 3. Основные факторы риска* (за исключением уровня ХС ЛПНП)

АпоВ и апоА формируют разные по составу и функции классы ЛП, они не присутствуют одновременно в длительно циркулирующих ЛП частицах. В этой связи для обозначения показателя «non-HDL cholesterol» можно предложить название ХС апоВ-ЛП. Такое название более адекватно отражает биологический смысл термина «non-HDL cholesterol» — ХС, входящий в состав всех классов ЛП, кроме ЛПВП, — чем ХС ЛПНП+ЛПОНП, поскольку при гипертриглицеридемии или комбинированной гиперлипидемии в крови, наряду с ЛПОНП и ЛПНП, могут накапливаться отсутствующие в норме классы ЛП, ремнанты ЛПОНП и ЛППП, которые являются промежуточными продуктами превращения ЛПОНП в ЛПНП.

В докладе АТР III, также как и в докладах Европейского общества по изучению атеросклероза [4-6], подчеркивается необходимость индивидуальной работы с каждым пациентом. При определении повышенного уровня ХС ЛПНП, ТГ или низких значений ХС ЛПВП рекомендовано проводить дополнительные клинико-лабораторные обследования для исключения вторичных гиперлипидемий, которые развиваются при диабете, гипотиреозе, обструктивных заболеваниях печени, хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме и ряде других заболеваний. Кроме того, указанные нарушения липидного обмена часто имеют место при приеме лекарственных препаратов, в том числе прогестинов, анаболических стероидов, кортикостероидов, диуретиков, высоких доз бета-блокаторов.

Классификация значений показателей липидного обмена, представленная АТР III*, близка к предложенной в 1998 г. Европейским обществом по изучению атеросклероза, в соответствии с которой «целевыми» значениями являются уровень ХС < 5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП — < 3,0 ммоль/л, а концентрация ТГ > 2,0 ммоль/л и ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л считаются маркерами увеличения риска ИБС [6].

Таким образом, клиницисты Европы и Америки однозначно признают значение контроля за показателями липидного обмена для первичной и вторичной профилактики ИБС. Такой подход указывает на необходимость расширения объема липидных исследований, внедрения новых методов для диагностики нарушений липидного обмена, улучшения точности и воспроизводимости анализов, строгого выполнения программы контроля ка-

чества исследований, что накладывает особые обязательства на сотрудников клинико-диагностических лабораторий.

*ХСмг/дл х 0.0256 = ХС ммоль/л ХСммоль/л х 38,65 = ХС мг/дл

ТГмг/дл х 0.0113 = ТГ ммоль/л ТГммоль/л х 88,5 = ТГ мг/дл

В то же время, такой подход ставит вопрос перед сотрудниками лаборатории: какие же значения ХС следует указывать в бланке анализа как нормальные? Привычные «нормальные» значения для ХС, установленные по результатам эпидемиологических исследований, составляют 3,2-6,2 ммоль/л.

Однако риск ИБС существенно увеличивается при уровне общего холестерина выше 5,2 ммоль/л, т.е. «нормальные» значения перекрываются с уровнем ХС, способствующим риску ИБС. В этой связи с точки зрения клинициста очевидно, что уровень ХС выше 5,2 ммоль/л нормальным признать нельзя. В тоже время, строго говоря, уровень ХС выше 5,2 ммоль/л нельзя назвать патологическим, поскольку во многих популяциях такие значения ХС имеют примерно 50% обследованных, и, кроме того, повышенный уровень ХС является не признаком, а фактором риска ИБС. Необходимо заметить, что в обсуждаемых документах, и АТР III, также как и в докладе Европейского общества по изучению атеросклероза, уровень ХС менее 5 ммоль/л (или 5,2 ммоль/л) или ХС ЛПНП менее 3,0 ммоль/л не называют нормальным, а именуют целевым (goal), желательным (desirable) или оптимальным (optimal).

К тому же, в докладе АТР III «целевые» значения ХС ЛПНП различаются в зависимости от риска ИБС (см.табл. 2). Кроме того, нельзя забывать, что низкий уровень ХС может свидетельствовать о патологии (анемии, гипертиреоз, некроз клеток печени, онкологические заболевания и др.), поэтому стоит подумать, целесообразно ли в бланке анализа указывать только верхние границы нормы (ХС < 5,0 ммоль/л), полностью отказываясь от нижней границы.

Таким образом, очевидно, что вопрос — какие же значения ХС следует указывать в бланке анализа как нормальные? — заслуживает всестороннего обсуждения. Несомненно, участие в обсуждении Российской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики будет способствовать скорейшему поиску ответа на этот вопрос, столь важный для практики: ведь в настоящее время определение уровня ХС входит в перечень тестов большинства лабораторий нашей страны.

Литература

1. Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholestrol in adults/ Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholestrol in adults (Adult Treatment Panel III)// JAMA.– 2001.– V.285.– P.2486-97.

2. National Cholesterol Education program.; expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholestrol in adults // Arch.Intern. Med.– 1988.– V. 148.– P.36-69.

3. National Cholesterol Education program. Second report of the Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholestrol in adults // Circulation.– 1994.– V. 89.– P.1434-1503.

4. Pyorala K., De Backer G., Graham I. et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension// Eur. Heart J.– 1994. – V.15.– P.1300-31.

5. Study group, European Atherosclerosis Soсiety. Strategies for the prevention of coronary heart disease // Eur. Heart J.– 1987.– V.8.– P.77-88.

6. Wood D., De Backer G., Faergeman O. et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other societies on coronary prevention // Eur. Heart J.– 1998.– V.19.– P.1434-1503.