ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ В СОВРЕМЕННЫХ ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫХ ЛАБОРАТОРИЯХ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОГО ЭТАПА - Статьи по преаналитическому этапу лабораторных исследований

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ В СОВРЕМЕННЫХ ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫХ ЛАБОРАТОРИЯХ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОГО ЭТАПА

Гильманов А.Ж.

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Минздрава России, г. Уфа

Централизация клинико-диагностических исследований является одной из главных тенденций развития современной лабораторной медицины. Основными преимуществами централизованных исследований – «локомотивами» централизации лабораторных анализов во всем мире - считаются:

большая надежность, быстрота получения результатов и гораздо меньшая вероятность ошибок анализа, связанные с использованием современных точных высокопроизводительных анализаторов, сквозным маркированием и отслеживанием движения биоматериала и информации с помощью лабораторных информационных систем (ЛИС),
меньшая себестоимость анализа из-за уменьшенного расхода реагентов, калибровочных и контрольных материалов, значительного снижения совокупных затрат на содержание помещений КДЛ (электроэнергия, отопление, освещение и др.) и зарплату многочисленного лабораторного персонала «на местах».

Вместе с тем введение централизации требует качественно иного подхода к сбору, транспортировке и обработке биоматериала пациентов. Преимущества централизованного выполнения анализов могут сойти на нет, если не будет проведена стандартизация отдельных фаз преаналитического этапа при взятии биоматериала в пунктах его сбора и обработке в лаборатории:

Введение единых контейнеров для разных видов биоматериала.
Их маркировка с использованием штрих-кода.
Тщательное соблюдение условий взятия материала и его первичной обработки - перемешивание, инкубация, центрифугирование с соблюдением температурного режима, при необходимости – замораживание и др.
Строгое выполнение требований к условиям транспортировки биоматериала: специальный транспорт с фиксированными маршрутами, соблюдение температурного (термоконтейнеры, при необходимости – хладоэлементы) и временного режима (минимальная длительность транспортировки, отсутствие тряски).
При получении биоматериала в КДЛ – первичная инспекция качества проб, введение информации о них в ЛИС, строгое соблюдение требований к внутрилабораторной обработке материала и выполнению назначенных исследований, постоянный контроль качества анализов, как правило – сохранение остатка биоматериала для повторного исследования при возникновении сомнений в корректности исследования.
при выдаче результатов – обязательная предварительная их валидация с учетом результатов контроля качества, других анализов пациента и информации о нем, своевременная отправка результатов пациенту (при необходимости – экстренное сообщение лечащему врачу) по согласованным каналам, возможность консультаций.

Введение централизации часто требует значительных начальных затрат (оборудование, транспорт, ЛИС и др.), которые, правда, довольно быстро окупаются - как с учетом значительного улучшения точности, быстроты и надежности исследований, так и с экономических позиций. Наряду с ними требуются постоянные затраты – на транспорт, расходные материалы и реагенты, системы связи и т.д. Их существенную часть при работе в новых условиях составляют затраты на системы для взятия, обработки и транспортировки биоматериала (как правило, одноразовые). И если вакуумные системы для крови достаточно хорошо известны и используются все чаще и шире, то ситуация с контейнерами для других видов биоматериала – мочи, кала, спинномозговой, плевральной, асцитической жидкости и др. – пока не столь оптимистична.

Дело чаще всего в том, что общеклинические (химико-микроскопические) исследования традиционно считаются «анализами второго сорта», не требующими быстроты и высокой точности результатов и не имеющими решающего диагностического значения. В этом – причина, как правило, снисходительного отношения клиницистов, например, к анализам мочи и разбросу их результатов – как межлабораторному, так и внутри одной и той же КДЛ (в разные дни). Однако в наши дни ситуация с анализами мочи меняется: в лабораториях появляются современные производительные анализаторы, работающие по проточно-цитометрическому принципу, которые даже в режиме первичного скрининга проб мочи могут выдать до 80% окончательных результатов (включая обнаружение бактериурии, лейкоцит-, эритроцит- и кристаллурии). От точного и своевременного обнаружения бактериурии зависит решение о назначении антибиотиков больным. Даст оно эффект, или окажется необоснованным и нанесет вред (к сожалению, так бывает часто) – во многом определяется лабораторными анализами и, в частности, сохранностью биоматериала до исследования.

Из классических руководств и повседневной лабораторной практики хорошо известно, что форменные элементы мочи претерпевают серьезные изменения при хранении и задержке анализа: лейкоциты распадаются, эритроциты сморщиваются, одни микроорганизмы размножаются, другие - лизируются, часть кристаллов растворяется, а в осадок выпадают новые элементы, и т.д. К тому же изменения содержания компонентов мочи сильно зависят как от условий взятия и хранения биоматериала (охлаждение, перегрев, продолжительность хранения, тип посуды и ее чистота), так и от свойств самой мочи – кислотности, бактериальной обсемененности, наличия глюкозы и кетоновых тел и т.д. Профессионалы КДЛ хорошо знают, что свежевыпущенная моча и моча, простоявшая пару или больше часов (особенно охлаждавшаяся или перегретая) – совершенно разный биоматериал, результаты исследования которого никогда не будут одинаковыми. Это, в свою очередь, порождает упреки со стороны клиницистов в адрес КДЛ, причем часто справедливые. Безусловно, известны консерванты, позволяющие предотвратить размножение микробов и «загнивание» мочи (например, несколько кристалликов тимола в банке для сбора суточной мочи) либо увеличить стабильность отдельных типов кристаллов (например, добавление соляной кислоты), но они не в состоянии обеспечить сохранность всех элементов мочевого осадка.

В итоге принято считать, что общий анализ мочи и особенно исследование ее осадка могут быть корректно выполнены лишь «на месте», в кратчайшие сроки – по рекомендации CLSI / NCCLS (США), не более 2 час с момента получения образца [6-7]. В то же время при централизации исследований вполне возможна некоторая задержка анализа, связанная с необходимостью транспортировки, обработки и регистрации биоматериала, а также изменение температурного режима при перевозке проб. Избежать этого влияния практически невозможно. Поэтому приходится думать о путях продления «срока жизни» проб мочи (в основном - обеспечения стабильности бактериальной флоры, элементов осадка и некоторых биохимических компонентов) хотя бы до нескольких часов, а в идеале – до нескольких суток. Замораживать мочу нельзя, поскольку при оттаивании разрушаются либо повреждаются многие ее элементы.

Известно два основных способа стабилизации проб мочи:

1. ОХЛАЖДЕНИЕ до температуры 2-8 °С как можно быстрее после взятия; в этом случае допускается выполнение большинства видов анализов в течение 18-24 час, микробиологических – до 24-48 час после взятия пробы мочи (вместо 2 час, если проба хранится при комнатной температуре) [2, 3, 6, 7].

2. Использование герметичных стерильных контейнеров и пробирок для мочи BD Vacutainer^® с КОНСЕРВАНТАМИ, повышающими стабильность пробы и предотвращающими ее контаминацию - микробное и химическое загрязнение. Их использование обеспечивает высокое качество проб на протяжении значительного промежутка времени после взятия (от 2 до 3 сут):

· ПРОБИРКИ ДЛЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ BD VACUTAINER^®. В качестве консерванта в них используется борат натрия, борная кислота и формиат натрия, предотвращающие фунгальный рост в образцах мочи в течение не менее 48 часов при комнатной температуре (на том же уровне, что в образцах мочи, хранившихся при +4 °С). Консерванты не оказывают токсического действия на содержащиеся в моче микроорганизмы и лишь тормозят их рост, не влияя на способность к последующему размножению на питательных средах [1].

· ПРОБИРКИ ДЛЯ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ BD VACUTAINER^® (консерванты – хлоргексидин, этилпарабен и пропионат натрия). Использование этих пробирок обеспечивает приемлемую стабильность основных аналитов мочи. Уровень глюкозы, билирубина, кетоновых тел, белка, уробилиногена, нитратов, показатели удельного веса, pH (исследуемые с помощью тест-полосок на скрининговых анализаторах), а также микроскопические элементы мочи (на анализаторе IRIS 900 UDX) при хранении проб в этих пробирках остаются стабильными в течение 72 час при комнатной температуре, как в образцах мочи, хранившихся без консервантов при охлаждении до +4 °С (кровь и лейкоциты в моче были достаточно стабильными до 2 сут). Более того, при 72-часовом хранении мочи в этих пробирках было получено не более 6% ложноположительных и ложноотрицательных результатов теста на беременность тестом Фишера (при хранении образцов при комнатной температуре) [4, 8].

Для упрощения взятия мочи из сосуда в вакуумную пробирку существуют специальные контейнеры BD VACUTAINER^®со встроенным в пластиковую крышку пробозаборником. Кроме того BD, выпускаются устройства для переноса пробы в вакуумную пробирку - пластмассовые переходники с внутренней иглой и относительно длинной трубкой, которую следует опустить в исследуемую мочу перед присоединением пробирки. В этом случае моча под влиянием вакуума сама быстро наполняет пробирку до нужного уровня. Пробирки с консервантами и мочой для растворения и перемешивания следует аккуратно перевернуть несколько раз (обычно 4-5).

Рекомендуется следующий порядок манипуляций при взятии мочи для выполнения различных видов анализов, в том числе в условиях централизации лабораторных исследований:

Проводят тщательный туалет наружных половых органов пациента.
ДЛЯ ОБЩЕГО АНАЛИЗА берут среднюю порцию мочи в одноразовый пластиковый контейнер емкостью 100-120 мл с завинчивающейся крышкой. Его заранее маркируют для исключения путаницы.
ДЛЯ АНАЛИЗА СУТОЧНОЙ МОЧИ ее собирают в градуированный пластиковый контейнер желто-оранжевого или темного цвета емкостью 3 л, либо в иной чистый закрывающийся сосуд на 2-3 л. Контейнер с суточной мочой должен постоянно находиться в холодильнике и извлекаться только для пополнения, либо (по окончании сбора мочи) для транспортировки в лабораторию. При сборе 3-часовых порций мочи для пробы Зимницкого используют отдельные промаркированные контейнеры емкостью 500-1000 мл, которые до исследования хранят в холодильнике.
Поскольку в контейнерах нет никаких консервантов, пробу мочи в нем необходимо как можно быстрее доставить в лабораторию для выполнения анализа (не позднее 2 час после взятия пробы). Если неизбежна более длительная транспортировка, мочу предварительно охлаждают до +4-8 °С в холодильнике, либо отбирают пробу из контейнера в специальную вакуумную пробирку для мочи (они выпускаются нескольких типов: без консервантов, для общего анализа мочи и для бактериологического исследования; см. описание пробирок выше).
Моча с консервантом в пробирках может перевозиться и храниться при комнатной температуре до 48 час (для бактериологических исследований, определения крови и лейкоцитов) или до 72 час (для анализа других компонентов мочи). Направления на исследование с данными пациентов и заказанными типами анализов перевозят отдельно от проб, но в одно и то же время.
После получения биоматериала в лаборатории контейнеры и пробирки с мочой регистрируют, материал согревают до комнатной температуры, аккуратно перемешивают (это очень важно !!!) и используют для анализа.
Для внутреннего контроля качества исследований лучше использовать нормальную или патологическую лиофилизированную мочу, разведенную за 30 мин – 2 часа до анализа и хорошо перемешанную. Для контроля качества отдельных видов анализов допускается применять водные растворы определяемых веществ.

Таким образом, максимально возможная стандартизация условий преаналитического этапа при исследовании мочи позволяет обеспечить хорошую точность и воспроизводимость анализов, в том числе при выполнении их в централизованных лабораториях. При этом очень важную роль играют недавно появившиеся на рынке транспортные системы для мочи (вакуумные пробирки) с консервантами: их применение позволяет не опасаться довольно длительной транспортировки материала (до 2-3 сут) без специального его охлаждения, которое достаточно трудно обеспечить (в отличие от замораживания, но оно в данном случае неприменимо). Некоторые крупные сетевые лаборатории в нашей стране уже апробировали эти системы и активно их используют, что служит важным факторов обеспечения качества мочевых исследований при их централизации.

Вместе с тем надо помнить, что даже в условиях применения современных преаналитических технологий ответственность за качество анализов мочи, как и других лабораторных исследований, должны разделять клиницисты (в отношении интерпретации результатов и инструктажа пациентов по вопросам сбора материала) и сотрудники КДЛ (в отношении обработки биоматериала, выполнения исследований и выдачи результатов).

ЛИТЕРАТУРА

1. Baixench MT, Al-Sheikh M, Paugam A. Delayed testing for the diagnosis of fungi in the urines. Evaluation of the BD Vacutainer C&S tubes for the storage of urine samples at room temperature // Ann Biol Clin (Paris). 2005 Nov-Dec;63(6):661-4.

2. Basic Laboratory Procedures in Clinical Bacteriology, 2nd Edition, World Health Organization, 2003.

3. Guidelines on Standard Operating Procedures for Microbiology, Blood Safety and Clinical Technology, Chapter 19: Urinary Tract Infection, World Health Organization, April 2006.

4. Brian D, Miller A. New Evaluation of the BD Vacutainer Plus Urinalysis Preservative Tubes (Conical Tubes with a Urinalysis Preservative for Urine Chemistry and Microscopic Analysis on the IRIS 900 UDx, For Pregnancy Tests Using the ICON II HCG Kit) // BD Technical Reports (White Papers) VS5771, VS5892.

5. Stankovic AK, DiLauri E. Quality improvements in the preanalytical phase: Focus on urine specimen workflow. Clin Lab Med 2008;28(2):339-350.

6. NCCLS Urinalysis and Collection, Transportation, and Preservation of Urine Specimens; Approved Guide line—Second Edition. NCCLS document GP16-A2 [ISBN 1-56238-448-1]. Clinical & Laboratory Standards Institute (CLSI, formerly NCCLS), 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2001, www.clsi.org.

7. CLSI GP-16 A3, Urinalysis; Approved Guideline, 3rd Edition, February 2010.

8. Evaluation Of 16x100 mm BD Vacutainer™ PLUS Plastic Conical Tubes With A Urinalysis Preservative For Pregnancy Tests Using the ICON II HCG Kit // VS5892