Клиническое значение определения мозгового натрийуретического пептида (аминотерминального фрагмента) – NTproBNP при кардиоваскулярной патологии

 

Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А.

 

 

 

 

Приблизительно 50 лет назад было высказано предположение об эндокринной функции сердца. Было показано, что расширение предсердий усиливает натрийурез, а в их миоцитах были выявлены внутриклеточные гранулы, схожие с гранулами эндокринных клеток. Позже Flynn установил, что активным действием обладает натрийуретический фактор, впоследствии названный предсердным натрийуретическим пептидом (ANP). Информация об

очистке, установлении структуры и функции ANP была изложена в 1985 году M.Cantin и J.Genest в статье под названием «Сердце – эндокринная железа». В ней авторы постулировали роль ANP как гормонального фактора, принимающего участие в водно"электролитном гомеоста" зе и регуляции артериального давления.

В 1988 году Sudoh выделил из мозга свиньи схожий с ANP натрийуретический пептид, названный им мозговым натрийуретическим пептидом (BNP). Последующие эксперименты показали, что BNP продуцируется в кардиомиоцитах и имеет общие периферические рецепторы с ANP.

Установлено, что ANP и BNP сначала синтезируются как неактивные прогормоны. Под влиянием соответствующих стимулов к высвобождению они расщепляются и поступают в циркулирующую кровь в виде физиологически активных гормонов (ANP и BNP) и неактивных N-терминальных пептидов, из которых наибольшее клиническое значение имеет NТ-proBNP. Все натрийуретические пептиды имеют сходную молекулярную структуру, состоящую из 17 аминокислот и образуют кольцевой фрагмент с С и N"концевыми «хвостиками», аминокислотная последовательность которых различается у ANP и BNP.

Предшественником натрийуретического пептида типа В (BNP) является пропептид, состоящий из 108 аминокислотных остатков (proBNP), который хранится в секреторных гранулах кардиомиоцитов преимущественно левого желудочка. При высвобождении специфическая протеаза расщепляет proBNP на N-терминальный фрагмент (NT"proBNP), биологически инертную молекулу из 76 аминокислот, и собственно физиологически активную

часть – BNP. В результате оба компонента попадают в кровоток в эквивалентных концентрациях.

BNP обладает выраженной физиологической активностью, которая направлена на процессы усиления натрийуреза, и, как бы противостоит гемодинамическим эффектам ренин"ангиотензин"альдостероновой системы (РААС). Ведущим стимулом секреции ВNP и NT-proBNP желудочками сердца является повышение растяжимости отдельных участков миокарда, в том числе и из"за возраста" ния давления в камерах сердца, – региональное или глобальное нарушение систолической или диастолической функции левого желудочка. В последнее время появились данные, что одной из причин индукции пептидов может быть локальная ишемия.

Изначально разработанные иммунохимические методы были направлены на детекцию BNP. Однако вскоре выяснилось что методы, определяющие аминотерминальныйфрагмент гормона – NT"proBNP в равной степени могут быть использованы в клинической практике и, более того, определение этого компонента в крови имеет ряд преимуществ относительно детекции гормонально активной молекулы.

В частности, период полувыведения N-рroBNP составляет 60–120 минут, тогда как BNP выводится из кровотока достаточно быстро (20 минут). Кроме того выяснилось, что концентрация NT"proBNP, в отличие от BNP, не зависит от суточных колебаний, а сам фрагмент высоко стабилен в плазме при комнатной температуре (до 5 дней).

Поэтому в последние годы большинство исследований клинического характера были проведены именно с использованием теста на NT"proBNP.

В настоящее время надежно и строго доказательно обосновано, что выявление повышенных концентраций NT"proBNP с несомненностью свидетельствует о наличии у пациента дисфункции миокарда – сердечной недостаточности (СН).

Проведенные исследования установили пороговый, дискриминантный уровень NTproBNP: концентрации пептида менее 93 пг/мл для мужчин и 140 пг/мл для женщин позволяют надежно исключить сердечную недостаточность у 97% симптоматических пациентов. В практической же работе допускается, что уровень патологических значений («cut-off»), равный 125 пг/мл, является приемлемым как для мужчин, так и для женщин (тестистема

NT"proBNP, «Elecsys», Hoffman la Roche).

 

Основные направления применения NТ­proBNP у больных сердечной недостаточностью.

 

В настоящее время стандартом в диагностике СН во всем мире становится определение уровня NT-proBNP. Необходимость определения NT-proBNP у больных СН обусловлена диагностической точностью и высокой прогностической способностью этого маркера.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению сердечной недостаточности (2001 г.) определение уровня натрийуретических пептидов необходимо в следующих клинических ситуациях:

• Применение в первичном медицинском звене с целью скрининга, выделения группы больных с высокой вероятностью наличия СН (высокие плазменные уровни ВNP и NT"proBNP) для дополнительного обследования с использованием современных инструментальных методов диагностики (эхокардиографии, ЯМР). У пациентов с нормальным уровнем пептидов должны быть рассмотрены другие причины затрудненного дыхания (ХОБЛ, заболевания крови и т.д.);

• Диагностика ранних стадий СН, изолированной диастолической СН;

• Объективизация функционального класса СН;

• Мониторирование эффективности проводимой терапии у больных СН;

• Оценка прогноза у больных СН.

Европейским обществом кардиологов была организована рабочая группа (Euro"Heart Failure Survey Program) по изучению роли NT-рroBNP и BNP в клинической практике. Ниже представлен обзор последних клинических исследований.

 

 

Существуют известные трудности в постановке диагноза СН на поликлиническом этапе, в особенности на ранних стадиях. Это связано с субъективизмом оценки клинических проявлений, низкой чувствительностью метода эхокардиографии (< 60%), часто ограниченными возможностями проведения дополнительных методов обследования в условиях поликлиники. По данным Nielsen S. приблизительно 50% больных направляются врачами общей

практики к кардиологам с недиагностируемой СН. Необходимость определения концентрации NT"proBNP у амбулаторных больных с подозрением на СН была убедительно показана во многих крупных международных исследованиях.

Gustafsson F et al. провели исследование с участием 367 больных (средний возраст 68 лет), которые были направлены врачами общей практики на эхокардиографию с подозрением на СН. Всем пациентам определялся уровень NT-proBNP (тест-система NT-proBNP, «Elecsys», Hoffman la Roche) и выполнялась эхокардиография, оценивалась ФВ ЛЖ (фракция выброса левого желудочка). Снижение ФВ ЛЖ ≤ 40% было обнаружено у 9% больных.

У этих же пациентов определялось значительное повышение уровня NT-proBNP. При уровне «cut off», равной 125 пг/мл, чувствительность теста составила 97%, специфичность 46%. Пациенты наблюдались в течение 778 дней, из них 8% больных умерло. Частота смертельных исходов была достоверно выше в группе с уровнем NT-proBNP ≥ 125 пг/мл.

Был сделан вывод, что NT-proBNP может с успехом применяться в поликлинической практике с целью исключения СН у амбулаторных больных до проведения эхокардиографии. Уровень NT-proBNP <125 пг/мл позволял исключить диагноз СН. Высокие уровни NT-proBNP сопряжены с высоким риском смертельного исхода вне зависимости от возраста, пола и ФВ ЛЖ.

Аналогичные результаты были получены Wright и др. в исследовании с участием 305 пациентов, а так же Neilsen S. в клинической оценке 345 больных старше 50 лет с одышкой и периферическими отеками, с подозрением на СН. NT-proBNP был важным дополнением к клиническим данным, что позволило улучшить диагностику СН на первичном этапе обследования и выбрать правильную тактику ведения пациента.

В 2003 году были опубликованы данные исследования Bay M, Kirk V, Parner J. (Дания) с участием 2230 пациентов, поступивших в центральную городскую больницу г. Копенгагена за 10 месяцев. Пациентам с целью верификации систолической дисфункции ЛЖ выполнялась эхокардиография. Повышение уровня NT-proBNP ≥ 357 ммоль/л было сопряжено со снижением ФВ ЛЖ ≤ 40% (n=157). Плазменные уровни NT-proBNP увеличивались

у возрастной категории больных. Взаимосвязь NT-proBNP, возраста, пола, уровня креатинина и ФВ ЛЖ была проанализирована в мультифакторном регрессионном анализе.

Было показано, что комбинация возраста и уровня NT-proBNP выступала важным предиктором снижения ФВ ЛЖ ≤ 40%.

 

 

Традиционно хроническую сердечную недостаточность связывают со снижением систолической функции левого желудочка, сопровождающейся увеличением объемов сердца и снижением насосной функции. Однако за последние 10 лет стало очевидным, что у многих пациентов с ИБС, напротив, наблюдается диастолическая дисфункция с нарушениями наполнения и расслабления сердца.

Точная диагностика диастолической формы СН затруднена. Это состояние часто остается нераспознанным. По некоторым оценкам, от диастолической СН сейчас вовсем мире страдают 15–20 миллионов человек. Симптомы заболевания неспецифичны и зачастую наблюдаются при других состояниях.

В настоящее время допплеровская регистрация трансмитрального диастолического потока является ведущим неинвазивным методом оценки диастолической функции левого желудочка. Кроме того перспективным является использование тканевой допплерографии, в частности метода, предложенного S. Nagueh и соавт. для определения давления в левом предсердии, который имеет высокую корреляцию с показателями, полученными инвазивными методами.

Однако вышеуказанные инструментальные методы позволяют оценить лишь характер заполнения ЛЖ (который может варьировать под воздействием не только изменений собственно диастолических свойств ЛЖ, но и изменений нагрузочных условий заполнения камер сердца) и, таким образом, лишь косвенно отражают особенности функционирования сердца в диастолу. Кроме того, использование тканевой допплерографии зачастую недоступно в больницах общего профиля. До сих пор не разработаны четкие критерии для выявления диастолической дисфункции у больных с мерцательной аритмией, стенозом левого АВ отверстия и других патологий, при которых

деформируется спектр митрального кровотока.

Поскольку по мере роста диастолического давления в полости ЛЖ возрастает секреция мозгового натрийуретического гормона, было высказано предположение, что уровень NT-proBNP может достаточно точно отражать тяжесть имеющихся диастолических расстройств у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

Carsten Tschope et al. (2004 г.) было проведено исследование, в котором изучалась роль NТ"proBNP в диагностике диастолической дисфункции ЛЖ. У 68 пациентов с симптоматической изолированной диастолической дисфункци" ей (ФКIIII) при ФВ ЛЖ ≥ 50% и у 50 пациентов без признаков СН (группа контроля) определялись показатели диастолической функции методом тканевой допплерографии и проводилось инвазивное определение параметров гемодинамики (катетеризация правых и левых отделов сердца). Оказалось, что медиана уровня NТ"proBNP в группе с доказанной диастолической дисфункцией была выше, чем в группе контроля (189,54 пг/мл против 51,89 пг/мл).

 

 

В исследовании Karabulut A, et al. с участием 64 пациентов с ХСН и 36 здоровых людей (группа контроля) было показано, что уровень NТ"proBNP был выше у пациентов СН по сравнению с группой контроля. При этом была выявлена корреляция уровня NТ"proBNP с ФК СН, в отличие от ФВ ЛЖ. Отмечалось значительное повышение его уровня у пациентов с ФК III"IV. Даже при ФК I СН уровень NТ"proBNP был выше чем в группе контроля. Так же было установлено, что уровень NТ-proBNP в группе контроля у женщин был выше чем у мужчин.

Таким образом было показано, что уровень NТ-proBNP может быть использован для оценки тяжести заболевания и объективизации ФК СН.

 

Разработка надежных и простых критериев мониторинга терапии СН была и остается актуальной задачей современной кардиологии. Динамика клинических симптомов – вот на что ориентируется большинство врачей в своей практике. Гемодинамические параметры (фракция выброса ЛЖ, размеры полостей сердца) далеко не всегда коррелируют с симптоматикой СН. Кроме того, отсутствуют рекомендации по тактике ведения пациента в зависимости от полученных результатов. Частично этим требованиям отвечает инвазивный гемодинамический мониторинг с помощью катетера Сван"Ганца, внедренный

в клиническую практику в 70-е гг. Недостатки этого метода очевидны – трудоемкость выполнения процедуры, требующая специальной подготовки персонала, осложнения,

высокая стоимость расходных материалов и основной аппаратуры.

Нейрогуморальные маркеры СН (ренин, норадреналин, эндотелин"1, цитокины) имеют определенное прогностическое значение при СН. Однако большие межиндивидуальные различия, неуточненный диапазон их значений для каждой из стадий ХСН, значимая суточная вариабельность, нестабильность в крови после забора, требующая специальной обработки полученных образцов, делают вышеозначенные маркеры малоподходящими для рутинного использования в клинике.

Возможность применения плазменных концентраций NT"proBNP с целью контроля эффективности проводимой терапии СН впервые была показана Troughton et al. в рандомизированном исследовании с участием 69 пациентов с нарушенной систолической функцией ЛЖ и с симптомами СН, которые были разделены на две группы. В первой группе терапия проводилась под контролем уровня NT-proBNP (цель-снижение уровня NT-proBNP ниже 200 пмоль/л). Во второй группе эффект терапии оценивался по клиническим проявлениям. Частота неблагоприятных исходов, декомпенсация СН и необходимость повторных госпитализаций, была выше во второй группе.

В исследовании, проведенном в Австралии и Новой Зеландии Richards AM et al. изучалась роль NT"proBNP в оценке эффективности терапии бета"блокатором карведилолом

у больных хронической ишемической болезнью сердца.

В исследование было включено почти 300 пациентов, которыебыли разделены на две подгруппы в зависимости от уровней NT"proBNP в начале исследования. Было показано, что повышение уровня NT"proBNP выше референтного предела «cut off» было независимым предиктором неблагоприятных исходов и у этих пациентов назначение бета-блокатора карведилола оказывало явный позитивный эффект по сравнению с группой плацебо.

Таким образом, NT-proBNP является важным инструментом при выработке правильной тактики лечения пациента с СН. Кроме того, мониторирование уровня NT-proBNP может быть использовано для подбора оптимальных лекарственных комбинаций в каждом отдельном случае, и, тем самым, повлиять на течение и исход заболевания, а также снизить стоимость лечения.

В последнее время все больше появляется данных о высоком прогностическом значении маркера NT"proBNP у больных СН. В Университете г. Глазго было проведено проспективное исследование с участием 128 пациентов с доказанной СН, которым планировалась пересадка сердца. Срок наблюдения составил 280 дней. Медиана уровня

NT"proBNP равнялась 1498 (544–3883) пг/мл. Повышение уровня NT"proBNP > 1498 пг/мл было расценено как предиктор летального исхода.

Stanek и соавт. провели плацебо-контролируемое исследование действия атенолола у пациентов, принимающих высокие дозы эналаприла (40 мг/сут). Большинство больных имели II ФК ХСН. Отмечено, что из 50 пациентов с уровнем NТ"proBNP менее 300 ммоль/мл в течение 4 лет скончалось 6 пациентов. Напротив, из 41 пациента с NТ-proBNP выше 300 ммоль/мл, умерли 25 человек.

Прогностическая ценность NТ-proBNP в сравнении с фракцией выброса левого желудочка была изучена Richards и др. в исследовании с участием 158 пациентов с СН. Конечными точками были показатели общей смертности, смертности от СН и госпитализации по поводу СН. Оба показателя: NТ-proBNP и ФВ ЛЖ имели важное прогностическое значение. Однако NТ-proBNP был более точным предиктором всех исходов, в то время как установление ФВ ЛЖ не позволяло прогнозировать риск декомпенсаций СН и повторных госпитализаций.

В исследовании «ICON» (The International Collaborative of NT-proBNP Study), объединившее исследования «PRIDE», проанализировано 1256 больных, из которых 720 страдали острой сердечной недостаточностью. Так же, как и в предыдущих исследованиях было показано, что уровень NT-proBNP был значительно выше у пациентов с острой сердечной недостаточностью (4639 vs. 108 пг/мл), и коррелировал с тяжестью аболевания.

Проспективный анализ показал, что пациенты, которые умерли в течение двух месяцев после появления клинических симптомов, имели значительно более высокие уровни NT-proBNP в крови. У пациентов со значительным увеличением уровня NT"proBNP (> 5180 пг/мл) риск смерти за 76 днейнаблюдения возрастал в пять раз. Более тановить зависимость уровней NT"proBNP от возраста.

При этом если у пациентов всех возрастных групп уровень NT"proBNP был ниже 300 пг/мл – диагноз СН исключался.

 

Важной задачей в отделениях неотложной терапии является верификация причины остро возникшей одышки. Для выяснения роли NT"proBNP в дифференцировании сердечного генеза одышки от других причин было проведено проспективное исследование «PRIDE» с участием 600 пациентов в США. NT"proBNP также использовался для оценки функционального класса сердечной недостаточности. Было включено 600 пациентов с остро возникшей одышкой на догоспитальном этапе. Диагноз острой СН был поставлен врачами на основании клинических признаков, традиционных данных обследования. Медиана уровня NT-proBNP у больных с одышкой, которым был установлен диагноз острой СН составила 4,054 пг/мл и 131 пг/мл в группе без острой СН. Уровни NT-proBNP

> 450 пг/мл для пациентов < 50 лет и > 900 пг/мл для пациентов ≥ 50 лет обладали высокой диагностической чувствительностью и специфичностью.

Был сделан вывод, что тест на NT_proBNP имеет большую значимость в диагностике острой СН, чем оценка клинических проявлений.

«Клиническое» направление в использовании NT-proBNP получило развитие при создании экспресс-метода определения маркера – в рамках «Point of Care». Использование этого метода дало возможность начать применение детекции NT"proBNP в диагностике неотложных состояний. Первая работа с применением «быстрого» теста NT-proBNP в условиях многопрофильного стационара показала, что в приемном отделении пропускается 15% случаев декомпенсации СН, а у 11% пациентов с диагнозом ХСН выявляется другая причина клинической симптоматики. Использование «прикроватного» теста позволило бы правильно установить или исключить СН в 96% случаев неуточненного диагноза. Экспресс-метод детекции NT-proBNP реализован на приборе «Кардиак-Ридер» (Хоффманн"ля Рош).

 

Несмотря на очевидные успехи последнего десятилетия в области изучения патогенеза, диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС), он по-прежнему является главной причиной инвалидизациии смертности населения во всех развитых странах мира. В западной Европе и США от ОКС ежегодно умирает около 920 000 человек. При этом 60–70% всех ОКС приходится на нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Как показывают результаты проспективных наблюдений, больные c ОКС без подъема сегмента ST представляют гетерогенную по прогнозу группу: у одних

он может быть весьма благоприятным, в то время как у ряда категорий больных показатели смертности в течение 1-го года могут достигать 39%. В связи с этим важным

является проведение стратификации риска у данной группы больных.

В настоящее время разработаны критерии стратификации риска у пациентов c ОКС без подъема сегмента ST (TIMI Risk Score, ACC/AHA Classification). Одним из предикторов неблагоприятного прогноза у таких больных является повышение уровня биохимических маркеров.

Возможность использования биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов – тропонина Т (ТнТ) и тропонина I (ТнI) с целью проведения стратификации риска

у больных с ОКС была убедительно показана во многих крупных рандомизированных исследованиях.

По данным Morita E., уровень BNP быстро повышается в первые 24 часа от начала инфаркта миокарда, а затем стабилизируется. В случае тяжелого трансмурального поражения возможен 2-й пик подъема BNP на 5"е сутки, вероятно связанный с постинфарктным ремоделированием ЛЖ.

Уровень NT-pro BNP быстро и транзиторно повышается при нагрузочном тесте у пациентов с хронической стабильной стенокардией, и степень такого повышения коррелирует с размерами зоны ишемии, которые измерялись по данным изображений, полученных при однофотонной эмиссионной ядерной томографии. Более того, уровень

BNP и NT"pro BNP транзиторно возрастает после проведения процедуры чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.

В нескольких исследованиях было показано, что уровень NT"pro BNP выше у пациентов с нестабильной стенокардией, чем у больных при стабильной стенокардии и у практически здоровых людей. В одном из них величина подъема концентрации NT"pro BNP коррелировала с эхокардиографическими данными о местном нарушении подвижности стенки левого желудочка, но не с показателями гемодинамики, полученными при одновременной катетеризации сердца. Более того, после медикаментозной стабилизации, нарушения подвижности стенки регрессировали, а уровень NT"proBNP существенно снижался.

Эти данные свидетельствовали о том, что ишемия миокарда повышает синтез и высвобождение BNP и NT-pro BNP, даже в отсутствии некроза миокарда и без предшествующей дисфункции левого желудочка.

Обратимая ишемия может вызвать временное состояние избыточного стресса в стенке левого желудочка, что может быть достаточным стимулом для повышения

уровня пептидов.

Впервые прогностическое значение NT-proBNP у 775 больных было показано в исследовании «FAST». Критериями включения были острая ангинозная боль и отсутствие

подъемов сегмента ST на ЭКГ. В ходе исследования было показано, что NT_proBNP – предиктор плохой выживаемости больных, как в ближайший, так и в долгосрочный периоды наблюдения.

У1698 участников испытания «OРUS-ТIМI-16» спустя 40±20 часов с момента начала острого коронарного синдрома определялось содержание BNP плазмы. Было установлено, что исходный уровень BNP коррелировал с риском летального исхода, развития СН и инфаркта миокарда (ИМ) как через 30 дней, так и спустя 10 месяцев после развития острого коронарного синдрома.

Более того, связь между долгосрочным риском смерти и уровнем BNP не зависила от изменений на ЭКГ, а так же от таких факторов как уровень тропонина Т, функционирования почек и наличия клинических признаков застойной сердечной недостаточности.

Omland et al. показали, что из 609 больных (204 – ИМ с подъемом сегмента ST, 220 – ИМ без подъема сегмента ST, 185 – нестабильная стенокардия) через 50 месяцев умерло

14% больных. При этом уровень NT"proBNP в группе умерших больных был значительно выше, чем в группе без смертельных исходов (1306 и 442 пмоль/л соответственно). Высокий уровень NT_proBNP выступал независимым предиктором смертности наряду с классом СН по «Кillip», возрастом пациентов, фракцией выброса в том числе у больных с бессимптомной СН. В исследовании было высказано предположение о том, что уровень NT-proBNP коррелирует с размером инфарктной зоны.

Прогностическое значение NT-proBNP также было показано в исследовании «GUSTO-IV» с участием 6800 пациентов, у которых определялся уровень BNP в среднем через 9 часов от начала ангинозного приступа. Целью этого исследования было оценить эффективность лечения блокатором рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa – абциксимабом, у больных, не подвергавшихся ранее реваскуляризации миокарда. Это исследование показало, что высокий уровень NT_pro BNP у леченных пациентов был предиктором высокой смертности, развития клиническизначимой сердечной недостаточности в течении 1 года наблюдения, но в меньшей степени, чем Тропонин ассоциировался с рецидивами ОКС в ближайшие 30 дней.

Jernberg et al. в исследовании «FRISC"II» с участием 2019 пациентов сравнивали инвазивную и неинвазивную тактики лечения у больных с ОКС. В исследовании изучались такие прогностические факторы как повышение уровня тропонина Т, клиренса креатинина, а так же ФВ ЛЖ. В результате было показано, что NT-pro BNP является независимым предиктором смертности пациентов в короткий и долгосрочный (2 года) периоды наблюдения. Кроме того, было высказано предположение, что повышение уровня NT-pro BNP у больных с ОКС и нормальной фракцией выброса связано с диастолической дисфункцией ЛЖ. В этих исследованиях обозначилась перспектива практического использования NT_pro BNP для выявления пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода и показаны преимущества ранней антитромбоцитарной терапии.

 

В связи с тем, что NT-pro BNP выводится почками, ранее было высказано мнение о том, что повышение его уровня у больных с почечной патологией не может быть критери"

ем в диагностике СН. Но в проведенных, достаточно крупных исследованиях, было установлено, что повышение уровня NT_pro BNP у больных с патологией почек не

сет важную клиническую инормацию.

Collinson et al. изучали влияние почечной функции на уровни BNP и NT-proBNP. У 126 пациентов оценивалась корреляция NT"proBNP с гломерулярной фильтрацией

(GFR). Было показано, что продукция NT"proBNP и BNP не зависит от уровня  клубочковой фильтрации.

В опубликованых в 2005 году результатах исследования deFilippi et al., было показано, что NT-proBNP и BNP имеют примерно одинаковую эффективность в диагностике

декомпенсированной сердечной недостаточности у пациентов с начальными, умеренными или тяжелыми формами заболевания почек. Одновременно авторы установили,

что повышение уровня NT-proBNP у пациентов с патологией почек указывает на наличие миокардиальной дисфункции.

 

Одной из причин повышения смертности при диабете типа I является неудовлетворительная прогностическая оценка у пациентов с нефропатией. Диабетическая нефропатия – это клинический синдром, характеризующийся персистирующей альбуминурией, снижением гломерулярной фильтрации, повышением артериального давления.

В ряде крупных международных исследованиий было показано, что NT-proBNP может рассматриваться как прогностический значимый маркер летальности от сердечно-сосудистых заболеваний пациентов с 1 типом диабета и с выраженной диабетической нефропатией без явных симптомов СН.

У пациентов с нефропатией и уровнем NT-proBNP ниже среднего значения (110 пг/л) коэффициент выживаемости был сопоставим с эти показателем у больных с диабетом I типа. Увеличение NT-proBNP у пациентов с диабетической нефропатией выявлялось достаточно рано, когда функция почек была еще сохранена. Подобная прогностическая важность NT-proBNP обнаружена и при диабете II типа у пациентов с микроальбуминурией. В ряде исследований показано повышение уровня NT-proBNP у больных диабетом типа II с гипертонией но отсутствием микроальбуминурии, что было связано с диастолической дисфункцией ЛЖ.

с диабетической нефропатией. Следовательно, определение NT"proBNP может быть дополнительным доступным методом, который может помочь в рациональном ведении диабетических пациентов с повышенным уровнем экскреции альбумина.

 

Одним из осложнений химиотерапии является нарушение сократимости миокарда, которое может проявляться остро (в ходе лечения) или через некоторое время после

окончания терапии. Применение маркеров, которые могли бы предсказывать развитие данного осложнения является весьма актуальным. Роль NT"proBNP у онкологических больных, нуждающихся в химиотерапии изучалась Sandri M. et al. у 52 пациентов с онкогематологией и агрессивной химиотерапией.NT-proBNP определялся перед началом химиотерапии, спустя 24 и 72 часа после окончания лечения. Эхокардиография выполнялась через 4 и 12 месяцев после химиотерапии. NT-proBNP был повышен у 36 пациентов. У 19 пациентов его уровень нормализовался через 72 часа, а у 17 больных оставался повышенным через 24 и 72 часа. У 16 пациентов возрастание уровня NT"proBNP выявлено не было. Методом эхокардиографии определялись параметры систолической и диастолической функций. Было выявлено, что в группе со стойким повышением уровня NT-proBNP через 4 месяца ухудшались параметры диастолической

функции, а через 12 месяцев отмечалось значительное снижение ФВ ЛЖ.

 

В ряде крупных международных исследований было показано, что применение в клинической практике тестов NT-proBNP и BNP позволяет снизить стоимость обследования больных с СН и достаточно точно предсказывать наличие или отсутствие дисфункции ЛЖ до проведения эхокардиографии. Несмотря на то, что эхокардиография

долгое время являлась золотым стандартом в диагностике систолической дисфункции, необходимо отметить, что данный метод является дорогостоящим, не всегда доступен и имеет ряд ограничений, в частности в диагностике острых состояний.

В одном из таких исследований 55 пациентам с СН был определен уровень BNP и не проводилось ЭХО КГ. Тест на NT-proBNP был проведен 51 пациенту. У 6 больных СН тест на BNP оказался отрицательным (ложно-отрицательный результат), в то время как тест на NT-proBNP был ложно-отрицательным у одного пациента с верифицированной СН. Результаты исследования показали, что применение на ранних этапах диагностики

тестов на NT-proBNP и BNP приводило к экономии средств из-за отсутствия  необходимости в проведении дорогостоящего исследования – ЭХО"КГ. Экономическая эффективность NT-proBNP в диагностике и ведении пациентов с одышкой в отделениях неотложной терапии была также убедительно показана в исследовании «PRIDE».

Заключая обсуждение новых аспектов клинической значимости определенияNT-proBNP, следует подчеркнуть, что в настоящее время тест нашел широкое применение не только при кардиоваскулярной патологии, но и при некоторых клинических состояниях, сопровождающихся дисфункцией сократительной способности сердечной мышцы.

 

 

Список литературы к статье имеется в редакции журнала «Лабораторная Медицина» и может быть предоставлен по запросу.